Е. В. Рязанцев, В. Е. Рязанцев. Организационно-методическое и кадровое обеспечение урологической службы

Е. В. РЯЗАНЦЕВ, В Е РЯЗАНЦЕВ

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ  И КАДРОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

РЯЗАНЦЕВ Евгений Владимирович, заведующий курсом урологии медицинского института Мордовского государственного университета, кандидат медицинских наук, доцент.

РЯЗАНЦЕВ Владимир Евгеньевич, аспирант кафедры факультетской хирургии Мордовского государственного университета.

Ключевые слова: урология; амбулаторная и стационарная медицинская помощь; организация труда; структура заболеваемости; правовые основы деятельности

Key words: urology; ambulatory and stationary medical aid; labour organisation; incidence of disease; legal basis for activities

Увеличение количества урологических заболеваний в структуре общесоматической патологии представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Данные Государственной статистики Российской Федерации свидетельствуют об абсолютном приросте болезней органов мочеполовой системы¹.

Перерасчет на 1 тыс. чел. населения показывает увеличение заболеваемости с 19,6 чел. в 1990 г. до 48,8 чел. в 2007 г. Прирост урологической заболеваемости без учета онкоурологической патологии составил 40 %. В структуре общей заболеваемости на долю урологических больных приходятся 7—10 %. Мировая статистика указывает на увеличение средней продолжительности жизни в наиболее развитых странах до 75—82 лет. Этот показатель предполагает увеличение доли урологической помощи в общем объеме медицинских услуг, особенно в пожилом и старческом возрасте². Согласно современным исследованиям, потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых в 2—4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста, в то время как реальные показатели обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе граждан старших возрастных групп лишь в 1,5 раза превышают аналогичные данные для трудоспособного населения³.

Современная система оказания специализированной медицинской помощи населению, к сожалению, далека от совершенства. Анализ качества медицинских услуг экономически развитых стран показывает множество проблем, с которыми сталкиваются пациенты и врачи. Вопрос должного финансирования государственных учреждений здравоохранения в России продолжает оставаться открытым. Но даже в тех странах, где на медицину уходит значительная часть государственного бюджета, далеко не все проблемы решены окончательно.

Качество оказания медицинских услуг напрямую зависит от организации диагностического и лечебного процессов. Системный плановый подход в управлении медицинским учреждением обеспечивает 80 % качества медицинской услу-ги⁴. Именно этот показатель берется за основу деятельности зарубежных и отечественных клиник. Современная политика медицинской организации должна быть направлена на достижение долговременного успеха путем удовлетворения потребителя (пациента) и выгоды всех заинтересованных сторон (собственников или вышестоящей организации государственной формы собственности), ее персонала, общества в целом. Поэтому многие западные государства пошли по пути сертификации оказания медицинских услуг населению⁵.

Акцент на роли первичной медико-санитарной помощи в большинстве стран Европы, США, Канаде является основным приоритетом деятельности современного здравоохранения. Этот принцип, провозглашенный Алма-Атинской декларацией ВОЗ в 1978 г., стал реализовываться в России лишь с начала 1990-х гг. Определенный «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» правовой статус врача общей практики (семейного врача) до сих пор не получил должного практического подкрепления. Участковые терапевты продолжают свою работу по «старым правилам» оказания медицинской помощи, изменив лишь свое наименование на «врача общей практики». Без значительных изменений осталась вся система оказания помощи населению.

Изменившаяся структура заболеваемости предъявляет иные требования к организации медицинской помощи. Роль первичного звена в решении основных проблем со здоровьем пациента с учетом социальных, экологических факторов, психосоматических проблем должна быть решающей. Часть нагрузки предполагается переложить на медицинскую сестру как самостоятельного специалиста. Расширение ее полномочий в сфере оказания медицинских услуг предполагается свести к определенному кругу вопросов профилактики, долгосрочному наблюдению за больными с хронической патологией. Такие меры позволят решить ряд социальных вопросов, в частности, по уходу за лицами пожилого возраста, инвалидами (нуждающимися в обслуживании в большей степени), а не в решении сложных лечебно-диагностических и тактических вопросов. Взаимодействие с социальными службами по уходу за пожилыми и хроническими больными позволит сократить количество стационарных коек за счет доброкачественного профилактического наблюдения за пациентами.

Это будет способствовать улучшению работы первичного звена здравоохранения, рациональному расходованию средств, направляемых на здравоохранение. Недостаточное финансовое обеспечение системы здравоохранения в том числе связано с увеличением продолжительности жизни населения, изменением структуры заболеваемости, преобладанием хронических форм болезни, необходимостью внедрения современной дорогостоящей аппаратуры и т. д. Уровень финансирования в определенной степени влияет на эффективность всей системы: на заболеваемость, продолжительность жизни и другие показатели здоровья населения. Характерно, что в странах с развитым первичным звеном здравоохранения отмечены более высокие показатели состояния здоровья населения, которые сочетаются с удовлетворенностью граждан всей системой здравоохранения. Это положение определяет подходы к организации первичного звена здравоохранения, выбор его модели⁶.

Врач-уролог амбулаторно-поликлинической службы совместно с врачом общей практики при правильной организации работы мог бы обеспечить специализированной квалифицированной урологической помощью население обслуживаемого участка. Однако при реализации этих услуг населению возникают сложности организационно-правового характера. Руководителю учреждения при планировании стационарной урологической помощи приходится сталкиваться с определенными проблемами. Это касается вида врачебной деятельности (плановая и экстренная помощь), ее объема, преемственности, правового регулирования, финансового обеспечения.

Стационарное лечение больных является наиболее затратным по причине круглосуточного обеспечения пациентов питанием, наблюдением и т. д. Современная специализированная медицинская стационарная помощь должна основываться на сокращении сроков качественного диагностического процесса и обеспечении высокотехнологического лечения. Использование новейших лабораторно-инструментальных методов диагностики составляет основу стационарного лечения, применяет малоинвазивные способы и методы коррекции заболеваний. Однако и здесь решающим фактором является правильная организация оказания услуг. Закупка новейшей сложной лечебно-диагностической аппаратуры в небольшие медицинские учреждения в условиях недостаточного финансирования является нерациональным шагом. Следует изучить возможности этой техники, пригодность и доступность обслуживания, стоимость расходных материалов. Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является оснащение новой аппаратурой специализированные центры.

Необходимыми условиями достижения успеха являются правильная комплектация медицинских штатов, проведение планомерной работы по своевременной специализации сотрудников медицинского учреждения. Система здравоохранения в современном ее понимании начала формироваться с октября 1917 г. Наркомом здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко в короткий срок заложил совершенно новые принципы организации охраны здоровья народа. Главный упор делался на профилактику заболеваний, проведение неотложных мер по охране материнства и младенчества, борьбу с социальными болезнями. Большое внимание уделено медицинской науке, ее сотрудничеству с практикой. Акцент делался на развитие высшего медицинского образования, подготовку врачебных кадров, что оставило стране богатейшее теоретическое наследие⁷.

Основа современной организационной структуры была заложена в письме Народного Комиссариата государственного призрения РСФСР от 2 декабря 1917 г. «О борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения». Последующие приказы РСФСР и СССР утверждали штатные нормативы при оказании медицинской помощи населению. В связи с имеющимися пробелами в законодательстве России по вопросам штатных нормативов приказы СССР носят рекомендательный характер.

Приказ МЗ СССР от 26 сентября 1978 г. № 900 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тысяч человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов» отменил действие нескольких приказов. Согласно приказу, должность врача отделения палат стационара была утверждена из расчета 1 должность на количество коек. В урологическом отделении для взрослых и детей на 1 врача-уролога приходились 20 коек. Должности врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению устанавливаются из расчета на 1 тыс. чел. населения. При этом пациенты разделялись на 3 категории: проживающие и непосредственно обслуживаемые в населенном пункте, где расположена больница, на врача-хирурга-уролога приходятся 0,035 должности; проживающие вне населенного пункта, где расположена больница, но непосредственно обслуживаемые ею (приписной участок), на врача-хирурга-уролога приходятся 0,025 должности; проживающие на остальной территории района, обслуживаемого больницей (для ЦРБ без учета населения территории деятельности РБ), на врача-хирурга-уролога приходятся 0,01 должности.

Должности заведующих отделениями стационара устанавливались из расчета минимального количества коек, для урологического отделения предусматривались 40 коек. При этом в отделениях с количеством коек до 60 должность заведующего устанавливалась вместо 0,5 должности врача.

Приказ МЗ СССР от 31 мая 1979 г. № 560 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей» утверждал штатные нормативы врачей областных, краевых и республиканских больниц для взрослых и детей. В приложении № 1 приказа устанавливались должности врачей урологических отделений стационара из расчета 1 должность на 20 коек. При расчете количества должностей врачей в клинических больницах (отделениях) их число сокращалось на 0,5 должности за счет каждого ассистента, ведущего лечебную работу.

При выполнении ассистентами в установленном порядке систематической консультативной работы из расчетного количества должностей врачей за счет каждой должности ассистента исключались 0,25 должности врача. При оказании консультативной поликлинической помощи на 100 тыс. взрослого населения области, края, республики предусматривались 0,05 должности врача-уролога. Должности заведующих отделениями устанавливались при 30 койках (как минимальное количество коек), когда возможно введение должности заведующего. В отделениях до 60 коек должность заведующего вводилась вместо 0,5 должности врача. Два отделения с установлением должностей заведующих организуют при наличии 90 и более коек соответствующего профиля. Анализ приказов № 900 и № 560 показывает изменение штатных нормативов в связи с изменением структуры заболеваемости, усложнением и введением дополнительных методов диагностики и лечения.

Приказ МЗ от 23 сентября 1981 г. № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» поставил задачу повысить уровень и качество медицинского обслуживания населения, усилить работу по предупреждению заболеваний, повысить эффективность диспансеризации и расширить охват ею населения. В период с 1971 по 1980 г. были введены в строй за счет нового строительства свыше 1 500 поликлиник на 1 млн 276 тыс. посещений в смену. При этом осуществлялось строительство по типовым проектам, в основном это касалось крупных поликлиник (на 750 посещений в смену и более). Это оказало существенное влияние на объем и качество амбулаторно-поликлинической помощи населению. В 1980 г. количество посещений к врачам амбулаторно-поликлинических учреждений составило 2,8 млрд против 1,9 млрд в 1970 г. Соответственно, возрос показатель посещений к врачам поликлиник на одного городского жителя с 11,5 в 1970 г. до 13,4 в 1980 г.

Получила дальнейшее развитие сеть территориальных и цеховых врачебных участков. Количество территориальных терапевтических врачебных участков увеличилось с 34,3 тыс. в 1970 г. до 52,6 тыс. в 1980 г., а цеховых врачебных участков — с 12,7 тыс. в 1970 г. до 17,6 тыс. в 1980 г. В результате развития сети территориальных терапевтических врачебных участков и их разукрупнения существенно уменьшилась численность взрослого населения на одну должность врача-терапевта участкового — с 3 065 чел. в 1970 г. до 2 414 чел. в 1980 г.

Расширилась профилактическая и лечебно-диагностическая деятельность поликлиник. Охват профилактическими осмотрами также увеличился со 101 млн чел. в 1970 г. до 112,5 млн чел. в 1980 г., а диспансерным наблюдением — с 26,8 млн чел. в 1970 г. до 44,9 млн чел. в 1980 г. Соответственно, увеличился охват диспансерным наблюдением в расчете на 1 тыс. жителей — с 74,2 (взрослых и подростков), состоящих на диспансерном учете, до 170,2 чел. Существенно увеличилось количество рентгенологических, лабораторных и функциональных исследований. В том же приказе перечислены комплексные меры по улучшению качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи⁸.

В приложении № 59 к приказу от 23 сентября 1981 г. № 1000 определялись расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений). За 1 ч работы на приеме в поликлинике врач-уролог должен осмотреть 5 пациентов, по обслуживанию больных на дому — 1,25. С учетом конкретных условий (компактность участков, обеспеченность транспортом и др.) главные врачи имели право изменять расчетные нормы обслуживания больных на дому.

Приказ МЗ от 11 октября 1982 г. № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек» установил должности врачей для обеспечения приема населения в поликлинике; оказания медицинской помощи на дому; преимущественной медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций, предприятий транспорта и связи; работы в медицинских комиссиях (в том числе при военкоматах) и другой работы по амбулаторно-поликлиниче-скому обслуживанию населения из расчета на 10 тыс. чел. взрослого населения, прикрепленного к поликлинике. Были установлены 0,2 должности врача-уролога на 10 тыс. взрослого городского населения.

По существовавшим до 1989 г. приказам Министерства здравоохранения были определены штатные нормативы всех медицинских специальностей, в том числе и врачей-урологов. 31 августа 1989 г. МЗ издан приказ № 504 «О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР». В соответствии с приказом на основании Постановления МЗ СССР и ЦК профсоюзов медицинских работников было объявлено, что нормативные акты Минздрава СССР по труду являются рекомендательными документами. Руководители учреждений здравоохранения получили возможность устанавливать индивидуальные нормы нагрузки работников по согласованию с профсоюзными комитетами в зависимости от конкретных условий труда с широким обсуждением в трудовых коллективах. При этом нормы нагрузки должны были устанавливаться с обязательным учетом правил охраны труда при работе во вредных условиях.

В приказе МЗ РФ от 16 октября 2001 г. № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек» установлены нормативы для врача уролога. Должности врачей для обеспечения приема детей и подростков в поликлинике, учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего, специального образования, начального и среднего профессионального образования, а также для оказания медицинской помощи на дому и другой амбулаторно-поликлинической работы устанавливаются из расчета на 10 тыс. детей до 18 лет, прикрепленных к поликлинике, равное 0,5 должности врача-уролога.

Мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, хронический пиелонефрит и другие инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования формируют группу значимых заболеваний в медико-демографическом, социальном и экономическом отношениях. За последние 10 лет значительно увеличилось число больных, умерших от онкоурологических заболеваний. В структуре первичной инвалидности болезни органов мочеполовой системы занимают около 4 % при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2—2 %, что в 2,5—3 раза ниже, чем при других заболеваниях. Таким образом, урологические заболевания являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создавая ряд проблем социального и экономического характера⁹.

Несмотря на рост потребности в стационарном лечении более чем на 20 %, количество урологических коек практически не изменилось, а в некоторых регионах сократилось. В России количество развернутых урологических коек едва ли соответствует числу больных с заболеваниями мочеполовой системы, нуждающихся в госпитализации и получении своевременной квалифицированной помощи. Недостаточное обеспечение населения специализированными урологическими койками приводит к тому, что больные нередко госпитализируются в терапевтические или общехирургические стационары. Анализ результатов лечения урологических больных в этих учреждениях свидетельствует о значительно большей летальности и тяжести осложнений после выполнения различных методов лечения по сравнению с урологическими стационарами. Так, летальность от мочекаменной болезни в урологических стационарах составляет 0,7 %, а в неспециализированных отделениях достигает 1,5 %. Такие же различия отмечаются и между показателями летальности после аденомэктомии¹⁰.

Зависимость медицинских учреждений от «рекомендаций» и финансирования Фондов обязательного медицинского страхования часто приводит к «вынужденному» увеличению сроков стационарного лечения. Качество медицинской помощи и низкий уровень применения новых малоинвазивных технологий лечения также влияют на этот показатель.

Учитывая медико-социально-экономическую важность улучшения качества оказания урологической помощи, в некоторых странах бывшего СССР отошли от обязательного штатного норматива на врачей. Например, Постановлением Минздрава Республики Беларусь от 21 декабря 2007 г. № 184 увеличен норматив кадрового обеспечения врачебными должностями с 4,94 до 5,06 на 1 тыс. жителей и, самое главное, конкретные наименования и количество врачебных должностей, включая руководителей структурных подразделений, устанавливаются главным врачом самостоятельно в пределах общего количества врачебных должностей. При этом нет увеличения общего количества должностей врачей, так как норматив рассчитывается на численность населения, которое ежегодно уменьшается. Увеличенный норматив позволит просто сохранить то количество должностей, которое имеется на сегодня, избегая ежегодного их сокращения при расчете на меньшую численность населения¹¹.

При комплектации штатов, необходимо учитывать структуру патологии региона, сезонную заболеваемость, наличие эндемических болезней, а не только число жителей. Например, по данным Государственной статистики РФ, на 1 тыс. чел. в 1990 г. заболеваемость урологическими болезнями составляла 19,6 чел., в 2007 г. достигла 48,8 пациентов, а количество должностей оставалось прежним. Таким образом, профессиональная нагрузка увеличилась в 2,4 раза¹². Вызвано это увеличением онкоурологических заболеваний, преобладанием хронических форм болезней. С учетом меняющихся условий в настоящее время необходимо рассчитывать количество должностей и профессиональную нагрузку на 1 специалиста. Стремление к повышению качества работы заложено в основе перехода к новой системе оплаты труда работникам здравоохранения.

Именно с учетом уровня заболеваемости должна рассчитываться нагрузка на 1 должность врача-уролога. Прежние штатные нормативы нагрузки, сформировавшиеся в советские времена, устарели и не должны использоваться по причине изменившейся структуры заболеваемости (снижение острых и преобладание хронических форм болезней), перехода к новой системе оплаты труда (уровень заработной платы напрямую зависит от числа обследованных пациентов и качества лечения), постоянного снижения общей численности населения.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ См.: Заболеваемость населения по основным классам болезней в 1990—2007 гг. URL: http://www.gks.ru (дата обращения: 12.02.2009).

² См.: Лопаткин Н.А., Аполихин О.И. Урология — основная специальность. URL: http://www.megapolis-ural.ru/cgi-bin/articles/view.cgi?id=150 (дата обращения: 12.02.2009).

³ См.: Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28 июля 1999 г. № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации» // Справочно-правовая система «Консультант Плюс». Вып. 10. URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 12.02.2009).

⁴ См.: Родионова В.Н. Менеджмент в здравоохранении в новых экономических условиях // Экономика и управление здравоохранением / под ред. Ю.П. Лисицына. М.: БЕК, 1993. С. 43—83.

⁵ См.: Зиборова И.В., Лопаткин Н.А., Сивков А.В. Социально-экономические аспекты федеральной целевой программы «Урология». URL: http://medi.ru (дата обращения: 12.02.2009).

⁶ См.: Шабров А.В., Доценко М.С. Теория и практика семейной медицины: интеграция отечественного и международного опыта. URL: http://www. fammed.ru/index.php?id=477 (дата обращения: 12.02.2009).

⁷ См.: Семашко Н.А. ММА в лицах. URL: http://mma.ru/article/id10238 (дата обращения: 12.02.2009).

⁸ См.: URL: www.lawrussia.ru (дата обращения: 12.02.2009).

⁹ См.: Лопаткин Н.А., Аполихин О.И. Урология — основная специальность ...

¹⁰ Там же.

¹¹ См.: URL: www.lawrussia.ru ...

¹² Заболеваемость населения по основным классам болезней в 1990—2007 гг. ...

Поступила 31.03.09.